Os hormônios são mensageiros químicos, produzidos e liberados no momento exato em que são necessários, afim de manter ativas as várias funções orgânicas. Eles interagem entre si, através de uma rede complexa, composta de glândulas, órgãos e sistemas.

Ativando ou desativando os tecidos-alvos, os hormônios são mantidos, constantemente em níveis dentro dos limites adequados. Depois exercerem suas funções, elas são metabolizadas e eliminadas, pois, não são armazenados nas células.

Existem vários hormônios, entretanto, os estrogênios são os mais conhecidos, como o hormônio sexual anabolizante produzido a partir do colesterol presente tanto na mulher como no homem.  No caso dos estrogênios temos, potencialmente quatro tipos: Estrona (E1); Estradiol (E2) o mais ativo; Estriol (E3); Estetrol (E4), cujas funções são diferentes em todo o organismo e em diferentes fases da vida

O desequilíbrio hormonal, principalmente com os estrogênios pode surgir com o avançar da idade, potencializado pelos hábitos ruins de vida, que ao longo do tempo, acarretam a uma serie de disfunções.

Os estudos vêm demonstrando que no desequilíbrio hormonal tem sido encontrado alto índice de risco para as seguintes manifestações:   

• Ansiedade, baixa libido e problemas de desempenho sexual, confusão mental, distúrbios do sono, fadiga, ganho de peso, Instabilidade de humor, ondas de calor, queda de cabelo;
• Síndrome pré-menstrual, síndrome do ovário policístico, miomas uterinos, endometriose, sintomas da menopausa, osteoporose e pré-eclâmpsia;
• Câncer de ovário e mama, câncer uterino incluindo endometrial, câncer cervical, câncer de próstata, câncer colorretal, câncer de cabeça e pescoço.

Assim,identificar as possibilidades de riscos em desenvolver, principalmente os cânceres estrógenos sensíveis, ganha importância à medida que se avaliar e monitorar o metabolismo dos estrogênios e suas respectivas proporções:

PAINEL RDO DE METABÓLITOS DE ESTROGÊNIOS NA URINA – PAROMEU

• PAROMEU permite, identificando aqueles pacientes com risco aumentado para o desenvolvimento do desequilíbrio hormonal e, suas consequências clínicas;

• PAROMEU permite uma avaliação inicial dos estrogênios e de seus metabolitos, tanto no acompanhamento, como na monitorização da resposta às Terapias de Reposição Hormonal (TRH) em uso, ou mesmo na verificação previa dos níveis de resultados anormais, bem como o balanço hormonal durante a avaliação;

• PAROMEU permite uma visão mais precisa, quando comparado com os testes hormonais convencionais básicos dosados no sangue;

• PAROMEU permite identificar os metabólitos das duas vias, cujas propriedades biológicas são opostas, motivo pelo qual é aconselhável que a razão de metabolização entre elas e esteja equilibrada e se mantenha em valores ótimos;

• PAROMEU analisa simultaneamente 12 testes que dosam os estrógenos e seus metabólitos, calculando a razão das respectivas proporções:

Estrogênios Principais (Estradio-E2, Estrona-E1 e Estriol-E3)

Os estrogênios principais estão dentro/próximos da mediana esperada para 90% dos intervalos de referência observados em mulheres pós-menopausa submetidas a terapias de reposição de estrogênio tópicas (estrogênios transdermicos e tópicos causam pouco aumento nos níveis de estrogênios urinários, uma vez que são excretados predominantemente na bile e fezes quando essa é a via de administração). Isso é comumente visto em mulheres pós-menopausa que fazem uso de baixas doses de estrogênios tópicos (geralmente estradiol tópico ou um bi-estrogênio contendo estradiol + estriol). A administração por via tópica leva a um aumento nos níveis dos estrogênios utilizados na saliva e no sangue capilar, e a níveis mais baixos na urina e soro. Hormônios administrados por via tópica apresentam maior probabilidade de serem excretados na bile/fezes que na urina.

Estrogênios Hidroxilados (Catecol) (2-OH E2 & E1, 4-OH E2 & E1, 16-OH E1) e Razão 2-OH/16α-OH

Os estrogênios hidroxilados estão dentro/próximos dos intervalos de referência para mulheres pós-menopausa com suplementação de estrogênios tópicos. Níveis de estrogênios hidroxilados down-stream estão, geralmente, na porção baixa do intervalo de referência quando há uso de ERT tópico, da mesma forma que para os estrogênios principais dos quais são derivados. Estrogênios administrados por via tópica apresentam maior probabilidade de serem excretados na bile/fezes que na urina.

A hidroxilação de estradiol e estrona representam a primeira fase do metabolismo e eliminação desses estrogênios pela urina. Após essa hidroxilação nas posições 2-, 4- ou 16-, os estrogênios sofrem outras modificações (metilação, sulfação, glicuronidação) que levam a um aumento de solubilidade e excreção na urina. Em laboratório, esses grupos sulfato e glicuronídeo são removidos por hidrólise enzimática, o que permite a mensuração dos diferentes tipos de estrogênios hidroxilados, além da metilação dos grupos hidroxila. Os metabólitos E1 e E2 2- e 4- hidroxilados são referidos como estrogênios Catecol.

Pesquisas e estudos clínicos mostram que estrógenos 2-hidroxilados (2-OH E2 e 2-OH E1) são uma via mais segura de hidroxilação do que os 4-hidroxiestrogênios (4-OH E2 e 4-OH E1), que se ligam e danificam o DNA, levando a mutações que estão associadas com um aumento no risco de câncer de mama.

Para reviews, ver: Cavalieri EL, Rogan EG Future Oncol 6(1): 75-79, 2010; and Lee, JR, Zava DT What Your Doctor May Not Tell You About BREAST CANCER: How Hormone Balance Can Help Save Your Life: Chapter 7. 

O metabolismo de estrogênios 2-hidroxilados pode ser aumentado a partir do consumo de vegetais crucíferos e seus extratos, sendo que alto consumo desses alimentos leva a um aumento da via de 2-hidroxilação mais segura para o metabolismo de estrogênio. O extrato de vegetais crucíferos concentrado mais comumente utilizado contém altos níveis de índole-3-carbinol (I3C) e seu metabólito di-indolemetano (DIM). Iodo também leva a um aumento de 2-hidroxilação de estrogênios, com um leve aumento de 4-hidroxilação (Stoddard FR et.al. Int J Med Sci 5: 189-196, 2008), o que é associado aos efeitos protetivos das terapias com altas doses de iodo na prevenção de câncer de mama. O metabolismo de estrogênios 4-hidroxilados, que são os mais perigosos, é aumentado pela exposição a toxinas ambientais, principalmente produtos derivados de petroquímicos, mas também metais pesados, que induzem enzimas (1B1) da via de 4-hidroxilação, causando a formação de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) que cooxidam os estrogênios catecol em quinonas.

16-hidroxiestrona é outra via do metabolismo de estrona e um precursor do estriol. Pesquisas clínicas preliminares em humanos sugerem que altos níveis urinários de 16-hidroxiestrona em relação aos estrogênios 2-hidroxilados (por exemplo, baixa razão 2-OH E1 + 2-OH E2/16-OH E1) estão relacionados com aumento no risco de câncer de mama em mulheres pré-menopausa, mas não em mulheres pós-menopausa. Esse tópico tem se mantido controverso e novas pesquisas sugerem que, embora níveis mais altos de 16-hidroxiestrona podem realmente ser levemente associados com aumento no risco de câncer de mama em mulheres pré-menopausa, níveis mais altos são, paradoxalmente, associados com uma diminuição desse risco em mulheres pós-menopausa (Huang J et.al. Analytica Chimica Acta 711: 60-68, 2012). De maneira geral, estudo mais recentes tem demonstrado que a razão 2/16 é útil para estimar o risco de câncer de mama.

Metilação de Hidroxiestrogênios

As formas metiladas dos 2- e 4-hidroxiestrogênios estão dentro do intervalo médio com a exceção de 4-MeO E1, que está elevado. Esse é provavelmente um resultado da terapia de reposição de estrogênio em combinação com a terapia de progesterona natural. A progesterona induz a síntese/ativação de 17 beta hidroxiesteróide desidrogenase tipo II, que converte estradiol em estrona. A estrona é então metilada para 4-MeO E1. Níveis médios a elevados de metoxiestrogênios, particularmente 4-MeO E1 e E2, são benéficos, uma vez que indicam que os perigosos metabólitos de estrogênios hidroxilados estão inertes, provavelmente não convertidos nas perigosas quinonas de estrogênio associadas ao aumento no risco de câncer de mama.

Os 2- e 4-hidroxiestrogênios são metilados pela enzima Catecol-o-Metil Transferase (COMT), o que torna esses estrogênios catecol inertes e inofensivos (Cavalieri EL, Rogan EG Future Oncol 6(1): 75-79, 2010). Nessa forma, esses estrogênios catecol metilados são rapidamente excretados pela urina. Se as vias de metilação estiverem inadequadas devido a baixos níveis de COMT ou ausência do precursor de metilação (vitaminas B6, B12, folato, betaína), os 2- e 4-hidroxiestrogênios podem ativar uma via mais problemáticas do metabolismo, que é a oxidação em quinonas de estrogênio altamente reativas. Quinonas de estrogênio, especialmente a 4-quinona de estradiol e estrona são altamente eletrofílicas e se ligam ao DNA formando a dutos que levam a mutações permanentes no DNA. Diversos estudos têm mostrado que níveis urinários elevados dessas 4-quinonas de estradiol e estrona estão associados com aumento no risco de câncer de mama se elas não forem inativadas por metilação ou sulfonação de glutationa. Os 2- e 4-hidroxiestrogênios são convertidos nas suas formas de quinonas oxidadas, que são mais danosas, sob condições oxidantes das células, o que ocorre mais rapidamente na presença de lipídios oxidados, especialmente aqueles de gorduras trans-hidrogenadas. Essas quinonas de estrogênio, como toda molécula oxidada com alta afinidade por elétrons no organismo, são inativadas pela ligação à glutationa, o antioxidante mais prevalente no organismo. Entretanto, caso a glutationa esteja baixa, devido a níveis insuficientes de certos minerais (selênio, iodo) e vitaminas (C e E), essas quinonas de estrogênio possuem menor probabilidade de serem detoxificadas (inativadas), aumentando o potencial de danos às células/DNA em proximidade à sua formação (Ex. células/DNA das mamas). Nenhuma das quinonas de estrogênio, ou sua interação com o DNA, podem ser quantificadas apenas a partir dos precursores de hidroxiestrogênios ou de seus metabólitos metilados.

O tipo de hidroxiestrogênio formado, 2- ou 4-estradiol ou estrona, bem como seu grau de metilação está associado ao risco de câncer de mama. Maior metilação desses estrogênios, e consequentemente maiores razões 4-MeO E1/4-OH E1 e/ou 4-MeO E2/4-OH E2, podem, teoricamente, estarem associados a menor risco de câncer de mama. É importante notar que a razão 4-MeO E1/4-OH E1 está elevada, o que é benéfico e indica metilação em níveis ótimos.

Razão Hidroxiestrogênios 4-metilados/4-hidroxiestrogênios

Os 4-hidroxiestrogênios (4-OH E2 e 4-OH E1) estão com níveis de metilação apropriados com base nos altos índices das razões 4-MeO E2/4-OH E2 e 4-MeO E1/4-OH E1. As razões entre os 4-hidroxiestrogênios e seus correspondentes 4-metilados são avaliadas a fim de determinar se estes estão sendo corretamente metilados, os tornando bioquimicamente inertes e reduzindo assim o risco de câncer de mama. Um índice adequado de metilação está associado com valores dessa razão em níveis próximos dos limites altos, ou acima, do intervalo de referência. Isso é particularmente verdade para os estrogênios 4-hidroxilados que, se não metilados corretamente, estão associados ao aumento no risco de conversão às formas potencialmente mais danosas 4-quinonas de estrogênios (não mensuradas) que levam a danos no DNA causando mutações e, potencialmente, câncer. Mesmo que altos níveis de estrona ou estradiol 4-hidroxiliados estejam presentes, uma metilação adequada às torna potencialmente menos nocivas.

INSTRUÇÃO DE COLETA – URINA 10mL

Uma simples coleta de 10 mL da primeira urina da manhã.

CONSERVAÇÃO, ESTABILIDADE E LOGISTICA DA AMOSTRA/URINA

Amostras c/ previsão de recebimento em até 48 horas (2 dias) – Refrigerado e acondicionado em caixa de isopor com gelo reciclável;

Amostras c/ previsão de recebimento entre 49 e 120 horas 3 a 5 dias) – Congelado.

RESULTADO

Liberado em 15 dias laboratoriais

ACESSO AO LAUDO

Mediantes senha fornecida –  https://resultados.rdo.med.br:8000/wfrmLogin.aspx

INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Telefone/whatsApp (11) 3065-0800, atendimento@rdo.med.br

MODELO DE LAUDO

Fontes/bibliografias:

• C.D.C. Cancer Prevention and Control. http://www.cdc.gov/ cancer/dcpc/data/women.htm. Accessed July 16, 2009.
• Paola Muti, Kim Westerlind, Tiejian Wu, et.al. Urinary estrogen metabolites and prostate cancer: a case-control study in the United States. Cancer Causes and Control. Dec 2002; 13(10): 1573-7225.
• Barba M, Yang L, Schünemann HJ, et. al. Urinary estrogen metabolites and prostate cancer: a case-control study and metaanalysis. J Exp Clin Cancer Res. Oct 8 2009; 28:135.
• Yoo HJ, Sepkovic DW, Bradlow HL, Yu GP, Sirilian HV, Schantz SP. Estrogen metabolism as a risk factor for head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2001;124(3):241-247.
• Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol. Aug 4 2009.
• Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD006586.
• Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obstet. Jul 31 2009.
• Okolo S. Incidence, aetiology and epidemiology of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Aug 2008;22(4):571-588.
•  Veerapaneni P, Kirma N, Nair HB, Hammes LS, Hall KL, Tekmal RR. Elevated aromatase expression correlates with cervical carcinoma progression. Gynecol Oncol. Sep 2009;114 (3):496-500.
•  Berstein L, Zimarina T, Imyanitov E, et al. Hormonal imbalance in two types of endometrial cancer and genetic polymorphism of steroidogenic enzymes. Maturitas. Jul 20 2006;54 (4):352-355.
•  Sherman ME. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol. Mar 2000;13(3):295-308.
• . Hopkinson ZE, Sattar N, Fleming R, Greer IA. Polycystic ovarian syndrome: the metabolic syndrome comes to gynaecology. Bmj. Aug 1 1998; 317(7154):329-332.
•  Stenchever MA. Comprehensive Gynecology. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2001.
•  Ferreira AM, Westers H, Albergaria A, Seruca R, Hofstra RM. Estrogens, MSI and Lynch syndrome-associated tumors. Biochim Biophys Acta. Jun 25 2009.
•  Iqbal J, Zaidi M. Understanding estrogen action during menopause. Endocrinology. Aug 2009;150 (8):3443-3445.
•  Cribb AE, Knight MJ, Dryer D, et al. Role of polymorphic human cytochrome P450 enzymes in estrone oxidation. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Mar 2006; 15(3):551-558.
•  Lord RS, Bongiovanni B, Bralley JA. Estrogen metabolism and the diet-cancer connection: rationale for assessing the ratio of urinary hydroxylated estrogen metabolites. Altern Med Rev. Apr 2002;7(2):112-129. 1
• 8. Muti P, Bradlow HL, Micheli A, et al. Estrogen metabolism and risk of breast cancer: a prospective study of the 2/16alphahydroxyestrone ratio in premenopausal and postmenopausal women. Epidemiology. 2000;11(6):635-640.
•  Lemon HM, Heidel JW, Rodriguez-Sierra JF. Increased catechol estrogen metabolism as a risk factor for nonfamilial breast cancer. Cancer. Jan 15 1992;69(2):457-465.
• Kabat GC, O’Leary ES, Gammon MD, et al. Estrogen metabolism and breast cancer. Epidemiology. Jan 2006; 17(1):80-88.
• Yadav BS, Sharma SC, Patel FD, Ghoshal S, Kapoor R, Kumar R. Nonbreast second malignancies after treatment of primary breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Apr 1 2009;73(5):1489-1492.
• Wellejus A, Olsen A, Tjonneland A, Thomsen BL, Overad K, Loft S. Urinary Hydroxyestrogens and Breast Cancer Risk among Postmenopausal Women: A Prospective Study. Institute of Public Health, University of Copenhagen, DE, and Dept. of Clinical Epidemiology, Aalborg Hosp., Aarhus Unv. Hosp. Aalborg, DE.
• Hamilton-Reeves JM, Rebello SA, Thomas W, Slaton JW, Kurzer MS. Soy protein isolate increases urinary estrogens and the ratio of 2/16 alpha-hydroxyestrone in men at high risk of prostate cancer. J Nutr. Oct 2007;137(10):2258-2263.
•  Salih S, Xu X, Veenstra TD, et al. Lower levels of urinary 2-hydroxyestrogens in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. Aug 2007;92(8):3285-3291.
• Singh A, Purohit A, Hejaz HA, Potter BV, Reed MJ. Inhibition of deoxyglucose uptake in MCF-7 breast cancer cells by 2-methoxyestrone and 2-methoxyestrone-3-O-sulfamate. Mol Cell Endocrinol. Feb 25 2000;160(1-2):61-66.
• Thibodeau PA, Kachadourian R, Lemay R, Bisson M, Day BJ, Paquette B. In vitro pro- and antioxidant properties of estrogens. J Steroid Biochem Mol Biol. Jul 2002;81(3):227-236.
• Spink BC, Fasco MJ, Gierthy JF, Spink DC. 12-O-tetradecanoylphorbol-13-acetate upregulates the Ah receptor and differentially alters CYP1B1 and CYP1A1 expression in MCF-7 breast cancer cells. J Cell Biochem. Sep 1 1998; 70(3):289- 296.
• Hayes CL, Spink DC, Spink BC, Cao JQ, Walker NJ, Sutter TR. 17 beta-estradiol hydroxylation catalyzed by human cytochrome P450 1B1. Proc Natl Acad Sci USA. Sep 3 1996;93(18):9776-9781.
• Yang L, Gaikwad NW, Meza J, et al. Novel biomarkers for risk of prostate cancer: results from a case-control study. Prostate. Jan 1 2009; 69(1):41-48.
• Castagnetta LA, Granata OM, Traina A, et al. Tissue content of hydroxyestrogens in relation to survival of breast cancer patients. Clin Cancer Res. Oct 2002;8(10):3146-3155.
• Rylander-Rudqvist T, Wedren S, Granath F, et al. Cytochrome P450 1B1 gene polymorphisms and postmenopausal breast cancer risk. Carcinogenesis. Sep 2003;24(9):1533-1539.
• Gaikwad NW, Yang L, Muti P, et al. The molecular etiology of breast cancer: evidence from biomarkers of risk. Int J Cancer. May 1 2008; 122(9):1949-1957.
•  Tamir S, Izrael S, Vaya J. The effect of oxidative stress on ERalpha and ERbeta expression. J Steroid Biochem Mol Biol. Aug 2002;81(4- 5):327-332.
• O metabólito 4-hidroxiestrogênio, que causa instabilidade genômica ao atenuar a função do ponto de verificação da montagem do fuso, pode servir como um biomarcador para o câncer de mama. ” Miao S, Yang F, Wang Y, Shao C, Zava DT, Ding Q, Shi YE. Am J Transl Res. 2019; 11 (8): 4992-5007.
• Topical Delivery of Sex Steroid Hormones and Distribution in Different Body Fluids. Zava DT. Anti-Aging Medical News 2019; Spring: 20-23.
• “Editorial: Absorção percutânea de progesterona.” Zava DT, Groves MN, Stanczyk FZ. Maturitas 2014; 77: 91-92.
• Implantes de testosterona em mulheres: dosagem farmacológica para um efeito fisiológico: Glaser R, Kalantaridou S, Dimitrakakis C. Maturitas 2013; 74 (2): 179-84.
• O papel fisiológico e o uso do estriol. Paoletti JE. International Journal of Pharmaceutical Compounding, 2009: 13 (4): 270-5.
• A ligação hormonal ao câncer de mama: a matriz de estrogênio, Zava, DT. International Journal of Pharmaceutical Compounding 2002: 6 (4): 250-254.

Conhecer a saúde do bebê, ainda durante a gestação e uma das principais preocupações do casal.

A triagem convencional de primeiro trimestre permite a detecção das alterações cromossômicas (aneuploidias) mais frequentes no feto durante a gestação, apresentando uma sensibilidade de entre 85-95% para as síndromes mais detectadas:

• Síndrome de Down (T21);
• Síndrome de Patau (T13);
• Síndrome de Edwards (T18);
• X e Y.

Os recentes avanços tecnológicos na análise de DNA tendo por base científica análise de aneuploidias no sangue materno permitiram desenvolver exames de triagem pré-natal não invasivos (NIPT) baseados no estudo de DNA fetal livre no sangue materno, capaz de estudar diferentes condições cromossômicas com mais precisão e sensibilidade, bem como com mais especificidade sem gerar risco para a mãe e o bebê.

A tecnologia moderna de sequenciamento paired-end aplicada no exame RDO NIPT-NACE permite a quantificação precisa da fração fetal e a distinção do entre o DNA fetal circulando no sangue da gestante e o materno de acordo com os tamanhos dos fragmentos.

RDO NIPT-NACE é um rastreamento genético que não oferece risco tanto para a mãe quanto para o feto, podendo ser realizado em todas as gestantes de todas as idades, já partir da 10ª.  semana completa até o final da gestação. A taxa de detecção das síndromes pesquisada chega a mais de 99%.

O algoritmo inovador gera o TSCORE (Trisomy Score) através da combinação da profundidade do sequenciamento, percentual do DNA fetal livre e a quantificação dos fragmentos fetais, para obter resultados confiáveis mesmo com baixas frações fetais (1,5%).

  Indicações do RDO NIPT-NACE

• Mulheres grávidas com pelo menos 10 semanas gestacionais, nas seguintes situações;
• Idade materna superior a 35 anos no momento da descoberta da gravidez;
• Gestações únicas ou gemelares;
• Doação de gametas;
• Gestação por fertilização in vitro (FIV/ICSI);
• Histórico de aborto anteriores com ou sem anormalidades cromossômicas.

O RDO oferece dois tipos de teste de rastreamento:

RDO NIPT-NACE básico

• Trissomias 21, 18, 13 + Sexo fetal (quando solicitado) + Aneuploidias X,Y.

RDO NIPT-NACE advanced

• Trissomias 21,18,13 + Sexo fetal + Aneuploidias X,Y.
• Painel de Microdeleções: Síndromes de DiGeorge, Angelman, Prader-Willi, deleção 1p36, Wolf-Hirschhorn e Cri-du-chat.

 Vantagens

• Tecnologia de sequenciamento de última geração com leitura paired-end para maior precisão
• Determinação da distribuição dos tamanhos de fragmentos;
• Determinação da fração fetal;
• TSCORE inovador para uma precisão inigualável nos casos de baixa fração fetal;
• Consultores especialistas disponíveis.

Teste confirmatório por QF-PCR gratuito para a paciente caso seja detectado algum risco para as síndromes avaliadas.  A análise é feita mediante envio de material oriundo de procedimento invasivo (amniocentese ou cordocentese).

O RDO NIPT-NACE é uma triagem genética realizada no RDO com uma simples amostra de sangue materno, a partir da 10ª. semana completa de gestação, e deve ser prescrito pelo médico, após consulta apropriada. Por se tratar de triagem, o resultado indica a probabilidade da gestação estar comprometida por uma das anomalias investigadas, selecionando, assim um grupo de gestante que, devidamente informada e esclarecida por seu médico, seja encaminhada para exames complementares para o diagnóstico definitivo.

Para saber mais, consulte o seu médico.

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Apesar de tanta tecnologia, quase 50% dos embriões não se implantam ou evoluem para aborto precoce.

A implantação do embrião ao útero é um processo multifatorial complexo, por isso, muitos estudos sobre esquemas de estimulação ovariana, seleção dos embriões e avaliação endometrial foram desenvolvidos nos últimos anos para aumentar as taxas de sucesso da reprodução assistida.

A principal causa de falha de implantação e perda precoce são alterações cromossômicas no embrião, uma vez que ocorra a seleção dos embriões euplóides (cromossomicamente normais), as taxas de sucesso chegam a 70%. Entretanto, por ser um processo complexo, mesmo embriões euplóides podem não implantar. Do ponto de vista imunológico, a gestação somente é possível porque uma intrincada rede imunorregulatória é disparada com o objetivo único de desenvolver um estado de tolerância materno-fetal e permitir a implantação, o desenvolvimento fetal e a formação da placenta.

Neste contexto, as células NK uterinas não citotóxicas são essenciais para a implantação, estudos mostram que elas liberam citocinas que regulam a invasão do trofoblasto (células embrionárias) no endométrio, auxiliam nas alterações vasculares importantes para formação da placenta, além de estimular a via imune Th2 (anti-inflamatória), essencial para a implantação. Sem a ação das células NK uterinas, o processo de implantação e placentação ocorreriam de forma deficiente causando diferentes problemas de acordo com a severidade, causando situações desde restrição do crescimento fetal até aborto precoce. Outra função essencial das células NK para a gestação, é sua interação com as partículas da superfície das células trofoblásticas chamadas HLA e receptores das células NK chamados KIR (killer immunoglobulin-like receptor).

HLA são partículas presentes na superfície das células e que são reconhecidas pelo sistema imune. Quando dizemos que pessoas são compatíveis para transplante significa que apresentam HLA similar, assim, seu sistema imune reconhece a célula do doador como se fosse do seu corpo e não como uma célula estranha que deve ser eliminada (rejeição). Existem vários tipos de HLA, mas o embrião apresenta principalmente HLA-C, que interage com receptores KIR das células NK determinando a ação destas células.  Existem 2 tipos de HLA-C: C1 e C2, herdados da mãe e do pai, podendo ser: C1C1, C1C2 ou C2C2.

Tanto o C1 quanto o C2 agem sobre os receptores KIR, mas o C2 tem uma afinidade e ação mais importantes.

Receptores da célula NK: KIR

As células NK tem receptores de superfície chamados KIR que interagem com HLA-C do trofoblasto.

Este receptor é determinado por muitos genes que apresentam diferentes polimorfismos, alguns genes são inibitórios e outros estimulatórios.

A combinação de diferentes genes que são herdados juntos como um grupo é chamado de haplótipo. Apesar de diferentes padrões gênicos, os receptores KIR podem ser agrupados em 2 haplótipos: A (inibitório) ou B (estimulatórios).

Por exemplo, como herda-se um haplótipo materno e um paterno, cada pessoa pode ter as seguintes combinações: AA, AB ou BB. Quando a mulher tem o genótipo do KIR AA, só há genes inibitórios, assim, se este receptor for ativado pelo HLA-C do embrião vai, na verdade, bloquear a ação da célula NK, impossibilitando a implantação embrionária.

Alguns estudos estabeleceram quando e em quais combinações o KIR AA inibitório pode ser prejudicial para a gestação. Então, postulou-se que mulheres com KIR AA têm risco aumentado para problemas obstétricos quando o embrião tem mais HLA C2 do que a mãe, ou seja, quando a mãe é C1C1 e o embrião C1C2 ou C2C2; ou quando a mãe é C1C2, com embrião C2C2.

Muitos estudos ainda precisam ser feitos, mas até o momento podemos inferir com os estudos já divulgados concluem que mulheres KIR AA tem maior risco quando marido tem HLA-C2 ou quando se faz necessário o uso de óvulos doados, com doadoras C2. E, nestes casos, transferir mais de um embrião aumenta ainda mais o risco.

Portanto, uma avaliação combinada (HLA-C paterno e KIR materno) pode inferir o risco para a gestação da seguinte forma:

Para os casos com doadora de óvulos

Figura 1 e 2, Representação do processo envolvendo o HLAC paterno e o KIR materno e sua influência na reprodução. Adaptado de Nakimuli A. et al., 2013.

Este exame é uma nova ferramenta para auxiliar o especialista em reprodução humana assistida definir sua conduta e estratégia terapêutica em relação aos procedimentos de fertilização in vitro, olhando de forma profunda caso-a-caso para resultados mais assertivos.

Nos ciclos de fertilização in vitro (FIV) – transferência

É usual a transferência de 2 ou até 4 embriões, dependendo da idade da paciente. Assim, há, simultaneamente, a presença de mais de um HLA-C paterno (um por embrião).

Segundo estudos de Hiby S.E. et al, em mulheres KIR AA, a transferência de mais de um embrião aumentaria o risco da presença de mais HLA-C2 paternos do que maternos, aumentando o risco de complicações obstétricas, sendo, neste caso, melhor transferir somente um embrião.

Nos ciclos de fertilização in vitro (FIV) –  ovodoação

Nestes casos, muitas vezes se utilizam óvulos de doadora, por exemplo quando a mulher tem idade avançada, falência ovariana precoce ou alguma doença genética que pode ser transmitida à prole pelo óvulo.

Neste caso, o HLA-C herdado do óvulo é também estranho ao sistema imune materno, se comportando como HLA-C paterno.

Assim, há chance duplicada do embrião ter algum HLA-C2 (paterno ou da doadora).

Se a receptora for KIR AA, a chance de complicação aumentará.

No caso de se transferir dois embriões, este risco é muito maior, pois estamos lidando com 4 HLA-C estranhos à receptora, ou seja, maior chance de ter mais HLA-C2 “não próprios” da paciente (efeito negativo) do que “próprios” dela (efeito positivo).

Nos ciclos de fertilização in vitro (FIV) com sêmen de doador (banco) onde há casos de repetidas falhas de tratamentos é, recomendável que a futura mãe faça a pesquisa dos receptores KIR.

Caso ela seja KIR AA, a recomendação é que o doador seja HLC-A C1C1.

O problema é que os bancos de sêmen, até o momento, não incluem este exame na pesquisa dos doadores. Neste caso, pode-se optar por transferir somente um embrião, independente do HLA-C do doador de sêmen.

Portanto, considerando os dados dos estudos até então realizados, recomenda-se que em pacientes com falhas de implantação e abortos seja pesquisado o polimorfismo do KIR.

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Bibliografia 

• Alecsandru D, García-Velasco JA. Why natural killer cells are not enough: a further understanding of killer immunoglobulin-like receptor and human leukocyte antigen.  Fertil Steril., 2017, Jun; 107 (6):1273-1278.

• Alecsandru D, Garcia-Velasco JA. Immunology and human reproduction. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015 Jun; 27(3):231-4.

• Alecsandru D, Garrido N, Vicario JL, Barrio A, Aparicio P, Requena A, García-Velasco J. Maternal KIR haplotype influences live birth rate after double embryo transfer in IVF cycles in patients with recurrent miscarriages and implantation failure. Hum Reprod; 2014 Dec; 29 (12):2637-43.

• Colucci F. The role of KIR and HLA interactions in pregnancy complications. Immunogenetics, 2017 Aug; 69(8-9):557-565.

• Franasiak JM, Scott RT. Contribution of immunology to implantation failure of euploid embryos.  Fertil Steril., 2017, Jun; 107 (6):1279-1283.

• Hiby SE, Apps R, Sharkey AM, Farrell LE, Gardner L, Mulder A, et al. Maternal activating KIRs protect against human reproductive failure mediated by fetal HLA-C2.  J Clin Invest. 2010 Nov;120 (11):4102-10.

• Morin SJ, Treff NR, Tao X, Scott RT 3rd3, Franasiak JM, Juneau CR, Maguire M, Scott RT. Combination of uterine natural killer cell immunoglobulin receptor haplotype and trophoblastic HLA-C ligand influences the risk of pregnancy loss: a retrospective cohort analysis of direct embryo genotyping data from euploid transfers. Fertil Steril. 2017 Mar;107(3):677-683.e2.

• Nakimuli A. et all, 2013, Killer cell immunoglobulin-like receptor (KIR) genes and their HLA-C ligands in a Ugandan population, Immunogenetics (2013) 65:765–775 DOI 10.1007/s00251-013-0724-7.

Trombofilia é a tendência de desenvolver trombose, seja por fatores geneticamente determinados ou adquiridos, devido a anomalias no sistema de coagulação.

O termo trombofilia foi utilizado pela primeira vez por Egbert em 1965, e refere-se à predisposição aumentada para desenvolver e formar coágulos dentro das veias e artérias, como também na placenta.  Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns, e quando existem, aumentam o risco para a chance de formar coágulos sanguíneos e causar trombose mínimas capazes de impedir a implantação no útero do embrião, ou provocar abortamentos repetitivos e perdas gestacionais.

A trombofilia quando não diagnosticada, precocemente pode elevar ao menos 4 vezes o risco de acidentes trombóticos. 

As trombofilias são divididas em:

Herdadas

Quando se demonstra a presença de uma anormalidade hereditária que predispõe à oclusão vascular, mas que requer a interação com outro componente, hereditário ou adquirido, para desencadear o episódio trombótico.

 As trombofilias hereditárias são, na maior parte dos casos, decorrentes de alterações ligadas aos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C e proteína S) ou de mutações de fatores de coagulação (FV G1691A ou Fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina). São três as mais importantes trombofilias hereditárias, como sendo responsáveis pela maioria dos eventos tromboembólicos em pacientes sem risco aparente de trombose:

A mutação do gene do Fator V de Leiden: encontrada em aproximadamente 5% da população, responsável por 20-30% dos eventos de tromboembolismo venoso.

Esta mutação em indivíduos homozigotos (dois alelos mutados) aumenta o risco de trombose venosa em até 80 vezes. Em heterozigotos (um alelo mutado) aumenta o risco 8 vezes.

O uso de contraceptivos orais e as gestações aumentam estes riscos basais;

Mutação do gene da Protrombina: está associada com o aumento da concentração da protrombina plasmática e aumento do risco para tromboembolismo venoso e trombose cerebral.

Indivíduos que possuem um gene alterado (heterozigoto) para esta mutação têm um risco 6 vezes aumentado de sofrer uma trombose venosa. O risco é consideravelmente aumentado pelo uso de contraceptivos orais e na gestação. No caso de a mulher ser heterozigota para os dois genes (Fator V e Protrombina) o risco de um acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) pode aumentar em 149X se a mesma fizer uso de anticoncepcional oral.

Portanto, o exame de DNA de detecção da mutação para esses dois genes torna-se necessário em qualquer mulher que venha fazer o uso de anticoncepcional oral (ACO), que queira engravidar ou iniciar uma terapia de reposição hormonal (TRH). Aqui também se inclui uma outra mutação rara. Mutação do Gene Arg 596 Trp da protrombina de PADUA2, no fator II da coagulação (Protrombina) que causa também resistência a inativação da trombina por antitrombina levando a quadros de trombofilia. Duas variantes diferentes de protrombina foram identificadas. A p.Arg596Leu e p.Arg596Gln, que conferem resistência a antitrombina em pacientes com tromboembolismo venoso.

Mutação no gene MTHFR (Metilenotetrahidrofolato Redutase):  é a mais frequente causa do aumento moderado de homocisteína e pode ser encontrado em 5-15% da população.

Esta mutação em indivíduos homozigose está associada a um risco 5-6 vezes aumentado de trombose venosa.

Adquiridas

Quando é decorrente de outra condição clínica como: síndrome antifosfolípíde (SAF), imobilização pós-cirúrgica ou não, ou do uso de medicamentos, como terapia de reposição hormonal e anticoncepcionais orais e neoplasias.

Os fosfolípides são componentes normais e presentes em todas as membranas celulares. Os anticorpos desta classe interagem com os fosfolípides na membrana celular causando inflamação e trombose. Muitos mecanismos de ação foram propostos para explicar as suas manifestações clinicas associadas com a presença destes anticorpos antifosfolípides (AAF). Estudos demonstram que os anticorpos antifosfolípides causam ativação endotelial e monocitária levando a um estado pró-trombótico, que é caracterizado pela expressão de moléculas de adesão e fatores tissulares. Estudos demonstram que para que isso ocorra e consequentemente resulte em trombose é necessário que os AAF (associados a Beta2-Glicoproteina 1 – B2GPI) interajam com receptores de superfície celular, como anexina II, levando então a sinalização da cascata.

Em seguida plaquetas também têm tendência à agregação após exposição aos AAF devido à liberação de tromboxane.  A trombose pode ocorrer devido a interação dos AAF com Anexina V (um escudo anticoagulante presente na superfície dos fosfolípides trofoblásticos) levando a prejuízo da fibrinolise intrínseca e extrínseca.

Além disso também foi demonstrado que os AAF alteram a invasão e maturação trofoblástica “in vitro” causando uma placentação defeituosa e demonstrando que a trombofilia não é a única explicação para as complicações gestacionais nestas pacientes. Isto é também confirmado pela observação de que terapias baseadas somente em anticoagulação não são eficientes para prevenirem as perdas gestacionais.

Também, níveis plasmáticos moderadamente elevados de homocisteína também podem ser responsáveis por episódios vaso-oclusivos.

Importante consideração a ser feita é o território vascular (venoso ou / e arterial) de ocorrência do (s) evento (s) trombótico (s), já que isto implica em mecanismos fisiopatológicos diversos, com investigação laboratorial e tratamento também diferentes, incluindo a presença dos anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina, anticorpo antifosfatidilserina, anticorpo antifosfatidiletanolamina e anticorpo anti-β2-Glicoproteína I).

As perdas gestacionais podem estar associadas à presença dos anticorpos antifosfolípides, que trabalham para excluir do organismo tudo aquilo que não for “próprio”

Como um embrião tem seu sistema próprio, tanto imunológico quanto de tipagem sanguínea ABO-Rh, estes anticorpos entendem que o feto é algo lesivo ao organismo da mãe e através de mecanismos inflamatórios e trombóticos, vão criando situações de obstrução e obliteração vascular, causando uma diminuição da circulação e da oxigenação ao feto, levando a abortos de repetição.  

Portanto, a investigação da trombofilia deve ser pesquisada nas seguintes situações:

• Aborto espontâneo ou perda gestacional recorrente (2 ou +);
• Alteração da placenta;
• Amaurose fugaz;
• Anemia hemolítica autoimune;
• Ataque isquêmico transitório inexplicado
• AVC inexplicado
• Cirurgias plásticas e de grande porte;
• Coréia gravídica;
• Doenças do tecido conjuntivo;
• Eclâmpsia;
• Enxaqueca em aura;
• Falha de implantação fetal em ciclos de FIV;
• Fraturas por traumas;
• Gestação;
• Imobilizações prolongadas;
• Indicação de contraceptivos hormonais;
• Indução da ovulação hormonal em ciclos de reprodução assistida (IIU, FIV, ICSI);
• Livedo reticular;
• Lúpus eritematoso sistêmico (LES);
• Morte fetal inexplicada no 2º ou 3º trimestre;
• Obesidade;
• Oligoidrâmnio;
• Parto prematuro;
• Pré-eclâmpsia;
• Retardo de crescimento fetal intrauterino (RCIU);
• Síndrome HELLP.
• Tabagismo.
• Terapia de Reposição Hormonal (TRH) no climatério e menopausa;
• Teste falso-positivo para sífilis
• Trabalho de parto prematuro;
• Trombocitopenia autoimune;
• Trombose arterial e/ou venosa inexplicada;

O RDO desenvolveu em 2005, o Painel de Trombofilias, um grupo de exames voltados para a investigação do risco relacionado às doenças trombogênicas herdadas ou adquiridas, que podem provocar abortos espontâneos ou repetitivos e perdas gestacionais.

Este painel se constitui de testes pioneiros na investigação da condição trombogênica, e incluem um perfil completo de anticorpos antifosfolípides, mutações genéticas, dosagem de vitamina D e homocisteína para a avaliação completa, essencial na elaboração de um diagnóstico preciso.

No Painel RDO existem vários perfis laboratoriais para investigação do risco trombótico que englobam todos os testes recomendados, com pequenas modificações baseadas em literatura internacional e na experiência médica do Dr. Ricardo M. de Oliveira que estuda a trombofilia desde 1.985, quando professor assistente Visitante na Boston University, School of Medicine – USA, Chief of Arthritis Laboratory Center.

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https://www.rdo.med.br/ebook-trombofilias/ e-book para ser baixado:

https://www.youtube.com/watch?v=QyyfmqutBRM/ Aula: Abortos repetitivos e  as comorbidades obstétricas

Referências Bibliográficas

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016 May 24;36(5):1022-9. Epub 2016 Mar 24.),https://atvb.ahajournals.org/…/24/ATVBAHA.115.306914.abstract

 Al Jameil N, Tyagi P, Al Shenefy A. Incidence of anticardiolipin antibodies and lupus anticoagulant factor among women experiencing unexplained recurrent abortion and intrauterine fetal death. Int J Clin Exp Pathol. 8 (3): 3204-9, 2005.

 Lissalde-Lavigne G, Fabbro-Peray P, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Ripart-Neveu S, Balducchi JP, Daurès JP, Perneger T, Quéré I, Dauzat M, Marès P, Gris JC. Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case-control ‘NOHA first’ study. J Thromb Haemost. 3 (10): 2178-84, 2005.

 Mary D. Stephenson, M.D. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fertility and Sterility. 66 (1): 24 – 29, 1996.

Yang CJ, Stone P, Stewart AW. The epidemiology of recurrent miscarriage: a descriptive study of 1214 prepregnant women with recurrent miscarriage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 46(4): 316-22, 2006.

 Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E, Daya S, Delves PJ, Hviid TV, Kutteh WH, Laird SM, Li TC, van der Ven K. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 83 (4): 821-39, 2005. 

Vinatier,D, Dufour,P, Cosson,M, Houpeau,JL. Antiphospholipid Syndrome and recurrent miscarriages. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 96:37-50, 2001.

Matzner W, Chong P, Xu G, Ching W. Characterization of antiphospholipid antibodies in women with recurrent spontaneous abortions. J Reprod Med. 39(1): 27-30, 1994.

de Carvalho JF, de Oliveira RM, Rodrigues CE, Glezer A, Bonfá E, Pereira RM. Heparin increases HLA-G levels in primary antiphospholipid syndrome. Clin Dev Immunol. 2012: 232390, 2012

Mcintyre ,JA. Antiphospholipid antibodies in implantation failures Am J Reprod Immunol 49 (4): 221-9, 2003.

Rodriguez-Garcia JL, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Sanna G, Ateka-Barrutia O, Khamashta MA. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome (APS) with and without antiphospholipid antibodies (the so-called ‘seronegative APS’). Ann Rheum Dis. 71(2): 242-4, 2012.

 Lefkou E, Mamopoulos A, Dagklis T, Vosnakis C, Rousso D, Girardi G. Pravastatin improves pregnancy outcomes in obstetric antiphospholipid syndrome refractory to antithrombotic therapy. J Clin Invest. 126(8): 2933-40, 2016. 

Rote,NS. Antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 35: 394-401, 1996..

Zohoury N, Bertolaccini ML, Rodriguez-Garcia JL, Shums Z, Ateka-Barrutia O, Sorice M, Norman GL, Khamashta M. Closing the Serological Gap in the Antiphospholipid Syndrome: The Value of “Non-criteria” Antiphospholipid Antibodies. J Rheumatol. 44 (11): 1597-1602, 2017.

Canoso, RT and de Oliveira,RM. Lack of thrombotic diathesis in patients with chlorpromazine induced lúpus anticoagulant and antiphospholipid antibodies. Blood 66 (55): 348a, 1985.