TROMBOFILIAS: FOCO DE PESQUISA E EXPERTISE DO RDO DESDE 2005

Trombofilia é a tendência de desenvolver trombose, seja por fatores geneticamente determinados ou adquiridos, devido a anomalias no sistema de coagulação.

O termo trombofilia foi utilizado pela primeira vez por Egbert em 1965, e refere-se à predisposição aumentada para desenvolver e formar coágulos dentro das veias e artérias, como também na placenta.  Estas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns, e quando existem, aumentam o risco para a chance de formar coágulos sanguíneos e causar trombose mínimas capazes de impedir a implantação no útero do embrião, ou provocar abortamentos repetitivos e perdas gestacionais.

A trombofilia quando não diagnosticada, precocemente pode elevar ao menos 4 vezes o risco de acidentes trombóticos. 

As trombofilias são divididas em:

Herdadas

Quando se demonstra a presença de uma anormalidade hereditária que predispõe à oclusão vascular, mas que requer a interação com outro componente, hereditário ou adquirido, para desencadear o episódio trombótico.

 As trombofilias hereditárias são, na maior parte dos casos, decorrentes de alterações ligadas aos inibidores fisiológicos da coagulação (antitrombina, proteína C e proteína S) ou de mutações de fatores de coagulação (FV G1691A ou Fator V Leiden e mutação G20210A da protrombina). São três as mais importantes trombofilias hereditárias, como sendo responsáveis pela maioria dos eventos tromboembólicos em pacientes sem risco aparente de trombose:

A mutação do gene do Fator V de Leiden: encontrada em aproximadamente 5% da população, responsável por 20-30% dos eventos de tromboembolismo venoso.

Esta mutação em indivíduos homozigotos (dois alelos mutados) aumenta o risco de trombose venosa em até 80 vezes. Em heterozigotos (um alelo mutado) aumenta o risco 8 vezes.

O uso de contraceptivos orais e as gestações aumentam estes riscos basais;

Mutação do gene da Protrombina: está associada com o aumento da concentração da protrombina plasmática e aumento do risco para tromboembolismo venoso e trombose cerebral.

Indivíduos que possuem um gene alterado (heterozigoto) para esta mutação têm um risco 6 vezes aumentado de sofrer uma trombose venosa. O risco é consideravelmente aumentado pelo uso de contraceptivos orais e na gestação. No caso de a mulher ser heterozigota para os dois genes (Fator V e Protrombina) o risco de um acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) pode aumentar em 149X se a mesma fizer uso de anticoncepcional oral.

Portanto, o exame de DNA de detecção da mutação para esses dois genes torna-se necessário em qualquer mulher que venha fazer o uso de anticoncepcional oral (ACO), que queira engravidar ou iniciar uma terapia de reposição hormonal (TRH). Aqui também se inclui uma outra mutação rara. Mutação do Gene Arg 596 Trp da protrombina de PADUA2, no fator II da coagulação (Protrombina) que causa também resistência a inativação da trombina por antitrombina levando a quadros de trombofilia. Duas variantes diferentes de protrombina foram identificadas. A p.Arg596Leu e p.Arg596Gln, que conferem resistência a antitrombina em pacientes com tromboembolismo venoso.

Mutação no gene MTHFR (Metilenotetrahidrofolato Redutase):  é a mais frequente causa do aumento moderado de homocisteína e pode ser encontrado em 5-15% da população.

Esta mutação em indivíduos homozigose está associada a um risco 5-6 vezes aumentado de trombose venosa.

Adquiridas

Quando é decorrente de outra condição clínica como: síndrome antifosfolípíde (SAF), imobilização pós-cirúrgica ou não, ou do uso de medicamentos, como terapia de reposição hormonal e anticoncepcionais orais e neoplasias.

Os fosfolípides são componentes normais e presentes em todas as membranas celulares. Os anticorpos desta classe interagem com os fosfolípides na membrana celular causando inflamação e trombose. Muitos mecanismos de ação foram propostos para explicar as suas manifestações clinicas associadas com a presença destes anticorpos antifosfolípides (AAF). Estudos demonstram que os anticorpos antifosfolípides causam ativação endotelial e monocitária levando a um estado pró-trombótico, que é caracterizado pela expressão de moléculas de adesão e fatores tissulares. Estudos demonstram que para que isso ocorra e consequentemente resulte em trombose é necessário que os AAF (associados a Beta2-Glicoproteina 1 – B2GPI) interajam com receptores de superfície celular, como anexina II, levando então a sinalização da cascata.

Em seguida plaquetas também têm tendência à agregação após exposição aos AAF devido à liberação de tromboxane.  A trombose pode ocorrer devido a interação dos AAF com Anexina V (um escudo anticoagulante presente na superfície dos fosfolípides trofoblásticos) levando a prejuízo da fibrinolise intrínseca e extrínseca.

Além disso também foi demonstrado que os AAF alteram a invasão e maturação trofoblástica “in vitro” causando uma placentação defeituosa e demonstrando que a trombofilia não é a única explicação para as complicações gestacionais nestas pacientes. Isto é também confirmado pela observação de que terapias baseadas somente em anticoagulação não são eficientes para prevenirem as perdas gestacionais.

Também, níveis plasmáticos moderadamente elevados de homocisteína também podem ser responsáveis por episódios vaso-oclusivos.

Importante consideração a ser feita é o território vascular (venoso ou / e arterial) de ocorrência do (s) evento (s) trombótico (s), já que isto implica em mecanismos fisiopatológicos diversos, com investigação laboratorial e tratamento também diferentes, incluindo a presença dos anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticorpo anticardiolipina, anticorpo antifosfatidilserina, anticorpo antifosfatidiletanolamina e anticorpo anti-β2-Glicoproteína I).

As perdas gestacionais podem estar associadas à presença dos anticorpos antifosfolípides, que trabalham para excluir do organismo tudo aquilo que não for “próprio”

Como um embrião tem seu sistema próprio, tanto imunológico quanto de tipagem sanguínea ABO-Rh, estes anticorpos entendem que o feto é algo lesivo ao organismo da mãe e através de mecanismos inflamatórios e trombóticos, vão criando situações de obstrução e obliteração vascular, causando uma diminuição da circulação e da oxigenação ao feto, levando a abortos de repetição.  

Portanto, a investigação da trombofilia deve ser pesquisada nas seguintes situações:

• Aborto espontâneo ou perda gestacional recorrente (2 ou +);
• Alteração da placenta;
• Amaurose fugaz;
• Anemia hemolítica autoimune;
• Ataque isquêmico transitório inexplicado
• AVC inexplicado
• Cirurgias plásticas e de grande porte;
• Coréia gravídica;
• Doenças do tecido conjuntivo;
• Eclâmpsia;
• Enxaqueca em aura;
• Falha de implantação fetal em ciclos de FIV;
• Fraturas por traumas;
• Gestação;
• Imobilizações prolongadas;
• Indicação de contraceptivos hormonais;
• Indução da ovulação hormonal em ciclos de reprodução assistida (IIU, FIV, ICSI);
• Livedo reticular;
• Lúpus eritematoso sistêmico (LES);
• Morte fetal inexplicada no 2º ou 3º trimestre;
• Obesidade;
• Oligoidrâmnio;
• Parto prematuro;
• Pré-eclâmpsia;
• Retardo de crescimento fetal intrauterino (RCIU);
• Síndrome HELLP.
• Tabagismo.
• Terapia de Reposição Hormonal (TRH) no climatério e menopausa;
• Teste falso-positivo para sífilis
• Trabalho de parto prematuro;
• Trombocitopenia autoimune;
• Trombose arterial e/ou venosa inexplicada;

O RDO desenvolveu em 2005, o Painel de Trombofilias, um grupo de exames voltados para a investigação do risco relacionado às doenças trombogênicas herdadas ou adquiridas, que podem provocar abortos espontâneos ou repetitivos e perdas gestacionais.

Este painel se constitui de testes pioneiros na investigação da condição trombogênica, e incluem um perfil completo de anticorpos antifosfolípides, mutações genéticas, dosagem de vitamina D e homocisteína para a avaliação completa, essencial na elaboração de um diagnóstico preciso.

No Painel RDO existem vários perfis laboratoriais para investigação do risco trombótico que englobam todos os testes recomendados, com pequenas modificações baseadas em literatura internacional e na experiência médica do Dr. Ricardo M. de Oliveira que estuda a trombofilia desde 1.985, quando professor assistente Visitante na Boston University, School of Medicine – USA, Chief of Arthritis Laboratory Center.

Para saber mais, consulte o seu médico.

Para saber mais, consulte o seu médico.

Para mais informações/orçamento:

Telefone/whatsapp (11) 3065-0800  

atendimento@rdo.med.br

https://www.rdo.med.br/ebook-trombofilias/ e-book para ser baixado:

https://www.youtube.com/watch?v=QyyfmqutBRM/ Aula: Abortos repetitivos e  as comorbidades obstétricas

Referências Bibliográficas

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016 May 24;36(5):1022-9. Epub 2016 Mar 24.),https://atvb.ahajournals.org/…/24/ATVBAHA.115.306914.abstract

 Al Jameil N, Tyagi P, Al Shenefy A. Incidence of anticardiolipin antibodies and lupus anticoagulant factor among women experiencing unexplained recurrent abortion and intrauterine fetal death. Int J Clin Exp Pathol. 8 (3): 3204-9, 2005.

 Lissalde-Lavigne G, Fabbro-Peray P, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Ripart-Neveu S, Balducchi JP, Daurès JP, Perneger T, Quéré I, Dauzat M, Marès P, Gris JC. Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case-control ‘NOHA first’ study. J Thromb Haemost. 3 (10): 2178-84, 2005.

 Mary D. Stephenson, M.D. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fertility and Sterility. 66 (1): 24 – 29, 1996.

Yang CJ, Stone P, Stewart AW. The epidemiology of recurrent miscarriage: a descriptive study of 1214 prepregnant women with recurrent miscarriage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 46(4): 316-22, 2006.

 Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E, Daya S, Delves PJ, Hviid TV, Kutteh WH, Laird SM, Li TC, van der Ven K. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 83 (4): 821-39, 2005. 

Vinatier,D, Dufour,P, Cosson,M, Houpeau,JL. Antiphospholipid Syndrome and recurrent miscarriages. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 96:37-50, 2001.

Matzner W, Chong P, Xu G, Ching W. Characterization of antiphospholipid antibodies in women with recurrent spontaneous abortions. J Reprod Med. 39(1): 27-30, 1994.

de Carvalho JF, de Oliveira RM, Rodrigues CE, Glezer A, Bonfá E, Pereira RM. Heparin increases HLA-G levels in primary antiphospholipid syndrome. Clin Dev Immunol. 2012: 232390, 2012

Mcintyre ,JA. Antiphospholipid antibodies in implantation failures Am J Reprod Immunol 49 (4): 221-9, 2003.

Rodriguez-Garcia JL, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Sanna G, Ateka-Barrutia O, Khamashta MA. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome (APS) with and without antiphospholipid antibodies (the so-called ‘seronegative APS’). Ann Rheum Dis. 71(2): 242-4, 2012.

 Lefkou E, Mamopoulos A, Dagklis T, Vosnakis C, Rousso D, Girardi G. Pravastatin improves pregnancy outcomes in obstetric antiphospholipid syndrome refractory to antithrombotic therapy. J Clin Invest. 126(8): 2933-40, 2016. 

Rote,NS. Antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 35: 394-401, 1996..

Zohoury N, Bertolaccini ML, Rodriguez-Garcia JL, Shums Z, Ateka-Barrutia O, Sorice M, Norman GL, Khamashta M. Closing the Serological Gap in the Antiphospholipid Syndrome: The Value of “Non-criteria” Antiphospholipid Antibodies. J Rheumatol. 44 (11): 1597-1602, 2017.

Canoso, RT and de Oliveira,RM. Lack of thrombotic diathesis in patients with chlorpromazine induced lúpus anticoagulant and antiphospholipid antibodies. Blood 66 (55): 348a, 1985.